Spesialproduktutvalg for tannklinikker

Forfatteren Dr Rodger Kurthy driver heltidspraksis i Mission Viejo, California. Han er involvert i klinisk forskning og produktevaluering, og har mottatt flere priser og ærestitler.

Ved å gjøre en liten modifisering av denne anerkjente avtrykksteknikken, får Kurthy de best tilpassede kronene han har oppnådd etter 22 år i tannlegestolen. Hvor mye tid går med? Mindre enn 1 ½ minutt i munnen.

Dersom du vanligvis ikke får slike kantavslutninger på kronene dine (og uten etterjusteringer), vil vi beskrive noen enkle tricks som burde være i ditt armamentarium.

Jeg har alltid vært opptatt av at protetikken min skal passe perfekt.

En vel tilpasset krone betyr bedre utnytting av min stoltid (ingen tenners gnissel for å få kronen på plass…og få massive okklusale justeringer). Når kronene passer skikkelig, er det ingen plaqueretinerende overheng, og bløtvevsresponsen blir drastisk forbedret.

Når sant skal sies får jeg herlige frysninger på ryggen når jeg drar sondespissen over den gingivale avslutningen av en krone jeg nettopp har sementert, og ikke klarer å kjenne overgangen fra tann til krone.

Tidligere anså jeg at det måtte være en tvilsom prosedyre å ta preparerings- og antagonistavtrykk med bittrelasjoner samtidig. Jeg trodde teknikken var mer myntet på tannleger som ville spare tid fremfor å tilby best mulig tannlegeri.

Den laminære revolusjonen

Jeg har lest om den laminære avtrykksteknikken i årevis, men jeg lot meg ikke rokke i min tro før noen kolleger jeg virkelig respekterer, fortalte at de regelmessig brukte teknikken. Jeg var veldig skeptisk.

For dere som ikke kjenner laminærteknikken, ble den utviklet av Dr Gary Schoenrock fra Perrysburg, Ohio.

I et nøtteskall går den ut på:

1) Han tar et førprepareringsavtrykk i en plast seksjonskje fylt med et avtrykksmateriale som herder til tilnærmet gipsens hardhet (for eksempel Blu-Mousse^®). Du kan også bruke dette avtrykket som grunnlag til temporære kroner.

2) To hull bores buccalt fra gjennom avtrykket og inn til prepareringen(e) – et mesialt og ett distalt.

3) Tannen prepareres

4) Avtrykket plasseres på nytt i munnen, og et medium- eller lightbody washmateriale sprøytes inn i et av hullene til det strømmer ut av det andre.

Figur 2 A&B:

Parkell advarer mot å slå opp flere modeller fra Blu-Mousse på grunn av stivheten i materialet. Vi har imidlertid ikke opplevd noen problemer med dette. Disse kronene skvatt på plass…uten noen form for etterjustering.

Etter bare et par kasus ble jeg hektet på metoden. Den var enkel. Rask. Og best av alt: flesteparten av kronene mine kunne tas fra modell til munn med minimale etterjusteringer – ja, ofte slapp jeg å justere i det hele tatt (det var ikke bare skryt, teknikken var virkelig god).

Merk at jeg påstod at det store flertallet av støp ikke måtte etterjusteres, men ikke alle. Fortsatt opplevde jeg sporadiske trange støp. Når dette oppstod, føltes det som om det var fellestrekk. Problemet oppstod alltid med kroner … aldri ved broer. Videre kunne det se ut som om problemtilfellene hadde perfekt okklusjon, der du kunne se antagonistens okklusalflater gjennom preliminæravtrykket.

Jeg begynte å mistenke hvorfor dette skjedde.

Blu-Mousse er ideell i alle Triple-Tray-teknikker (jeg foretrekker Blu-Mousse Super Fast som herder på 30 sekunder). Har du noen gang forsøkt å ta bitt med materialet, vet du hvor rigid det er. Med en durometer på 85, herder materialet til en steinhard masse. Det er rundt 40 % mer rigid enn konvensjonelle materialer, slik at det forsterker den fleksible skjeen som en tverrbjelke som går fra det buccale til det linguale.

Tenk over hva som skjer: når du tar avtrykk av en kjevehalvdel med tilnærmet perfekt intercuspidasjon, er det nesten ikke avtrykksmateriale sentralt i skjeen. Dette resulterer i at, etter at du har preparert tannen (tennene) og injisert washmaterialet, vil mesteparten av stivheten i avtrykket ikke skyldes superstive Blu-Mousse, men det fleksible washmaterialet. Dersom fleksibiliteten forvrenges under wash-trinnet, vil det fleksible materialet ikke være i stand til å opprettholde den opprinnelige formen til avtrykket når det fjernes fra munnen.

Og resultatet blir et trangt støp (Dersom pasienten ikke har fullstendig okklusjon, eller dersom avtrykket inkluderer et tannløst område, vil det kunne være nok Blu-Mousse til å hindre en fjæringseffekt i avtrykket).

Jeg har modifisert ett av trinnene i Dr Schoenrock’s teknikk, og mener at jeg har eliminert årsaken til denne forvrengningen.

I stedet for et konvensjonelt light-body wash-materiale sprøytet jeg et ekstremt lavviskøst materiale som blir hardere enn Blu-Mousse når det herder (Mach-2^®).

Med denne enkle tillempingen gir laminærteknikken meg nå gang på gang den beste nøyaktighet jeg har sett i min praksis! Faktisk har jeg opplevd en rekke på mer enn 70 PG-kroner uten behov for noen slags form for etterjusteringer!

Mange laminar-teknikk aficionados bruker Green-Mousse^® som wash-materiale på grunn av kort herdetid og relative stivhet. Men Mach-2 flyter mye lettere enn Green-Mousse, og det herder mye raskere og hardere enn Green-Mousse (30 sekunder imot 2 minutter). (Shore-A Durometer er et mål for motstand mot forvrenging under trykk).

Mach-2^® er et veldig tyntflytende vinylsilikon. Opprinnelig ble det utviklet for å erstatte gips til raskt fremstilte modeller. Selvfølgelig kan denne flytende konsistensen være et problem ved tradisjonelle wash-metoder. Men la meg vise deg hvorfor materialet er suverent til den laminære injeksjonsteknikken. I tillegg vil avtrykket herde til en hardhet på 92 durometer! Kombinasjonen er ekstremt motstansdyktig overfor forvrengninger.

Når du kombinerer et ytre rammeverk av rigide Blu-Mousse med en indre armering med Mach-2 wash (som i tillegg er mer rigid enn Blu-Mousse), får du den raskeste, enkleste og mest komfortable – og selvfølgelig mest idiotsikre – avtrykksteknikken du kan tenke deg. I tillegg får du en uovertruffen nøyaktighet. Og jeg kan bevise det! Bare fortsett å lese.

I resten av denne artikkelen vil jeg vise deg hvor effektiv, brukervennlig, OG pasientvennlig teknikken er. Jeg vil vise noen fotografier, men viktigere er at jeg vil vise et in situ røntgenopptak av hvert eneste av mine 50 første sambittsavtrykksstøp (inklusiv noen irriterende konusopptak).

Det forberedende avtrykket:

Figur 3: Det spiller liten rolle hvilket merke med sambittskjeer du bruker, men posteriort bør du velge en sideløs skje (nede til venstre).

Til anteriore prepareringer velges en typisk anterior skje. Posteriort velges en sideløs sambittskje (figur 3). En posterior skje med oppbygde sider er utformet for konvensjonelle avtrykksmaterialer, men i tillegg vil disse forstørrede sidene forårsake forvrenging når pasienten biter sammen (de kan gi pasienten brekningsfornemmelser også). Blu-Mousse er så skumaktig når du plasserer materialet, at du ikke behøver skjeer med oppbygde sider i det hele tatt.

Bruk det mest rigide polyvinylsiloksanet du kan finne. Jeg har ikke funnet noen materialer som jeg liker bedre enn Blu-Mousse. Det føles som pisket krem når det appliseres. Dermed kan ikke pasienten kjenne bitemotstand når han biter sammen. (Dette hindrer også brekningsrefleks og hindrer at pasienten biter vekk fra retrudert leie).

Før du har på avtrykksmaterialet bør du instruere pasienten skikkelig hvordan du vil han skal bite sammen. La ham prøve en gang eller to. Pasienten må late som det ikke er noe i munnen og okkludere med en rask bevegelse. Du vil oppleve at en pasient som okkluderer langsomt, gjør det helt feil. En rask sammenbiting ser ut til å føre tennene sammen på en naturlig måte.

Avtrykksmaterialer er kostbare, så du bør ikke være raus med bruken. Du trenger bare å bruke et moderat lag Blu-Mousse på begge sidene av skjeen. Deretter bruker du litt mer i skjeen i det/de området/-ene der prepareringene er.

Når pasienten biter sammen, sjekker du øyeblikkelig motsatt kjevehalvdel for å bekrefte at pasienten biter i retrudert leie. Gjør du dette raskt, er det fortsatt tid til å føre pasienten inn i korrekt bitt dersom det behøves.

Etter 30 sekunder kan du fjerne avtrykket. Pasienten vil være enig i at avtrykksprosedyren gikk veldig raskt og at avtrykket ikke hadde en ubehagelig smak. Pasientene vil simpelthen ELSKE dette, spesielt dersom de tidligere har måttet lide seg gjennom et fullkjeves polyeteravtrykk.

Så sjekker du at det er minst 2 mm bløtvev rundt de tennene som skal prepareres (figur 4).

Disse 2 millimeterne er nødvendige for å lage en kurveffekt rundt prepareringen(e). Er det manko i Blu-Mousse-materialet her (figur 5), vil wash-materialet slippe unna her når du injiserer det i laminæravtrykket.

VENT! Får du manko i preliminæravtrykket, må du ikke kaste det! Bare ha litt Mach-2 i defekten og sett avtrykket på plass, og la pasienten bite sammen igjen i 30 sekunder. De fleste wash-avtrykksmaterialene er for viskøse til å beskytte området som skal prepareres og samtidig forårsake forskyvninger i avtrykket. Mach-2 er helt ulikt. Det er så lavviskøst at dersom det skulle komme noe materiale inn i området som skal prepareres, vil det presses tilbake når pasienten biter sammen i avtrykket. Du vil ikke oppleve noen forskyvning i det hele tatt (figur 6)! Mach-2 herder på 30 sekunder, så ikke vær for langsom på labben når du skal bruke materialet.

Skulle du trenge å bruke litt Mach-2 på preliminæravtrykket, må du fjerne ethvert hinder som kan gi deg problemer når du skal sette avtrykket på plass igjen (vi skal komme tilbake til dette). Du bør rense området som Mach-2 skal tilføres med alkohol og vann før du setter avtrykket på plass igjen.

Det er intet hinder for at du kan la hjelpepersonellet ta preliminæravtrykket før du kommer inn i behandlingsrommet.

Tilpassing av provisoriske kroner/broer:

Etter å ha preparert tannen, og retrahert gingiva, kan du bruke preliminæravtrykket som en matrise for fremstilling av provisoriske kroner,

Personlig lager jeg ikke provisorier på denne måten. Sekretæren min lager provisoriet, og jeg liker ikke å vente mens hun bruker Blu-Mousse-avtrykket som matrise. I en annen artikkel vil jeg beskrive en utrolig rask og enkel teknikk til fremstilling av provisorier.

Forberedelse av preliminæravtrykket

før det endelige wash-avtrykket:

Dette trinnet kan du lære opp hjelpepersonellet å gjøre. Det er jo svært enkelt! Sjekk begge sidene av preliminæravtrykket og se om du finner områder som kan gjøre det vanskelig å sette avtrykket på plass igjen. Dette kan være i approksimalområdene, undersnitt osv. Fjerne disse hindrene med et stort rosenbor. Du må gjøre dette før du eventuelt har Mach-2 i eventuelle dragninger i avtrykket, eller før du bruker avtrykket til å lage provisorier.

Nå bruker du en lang, rett diamant og borer to hull buccalt fra i preliminæravtrykket der du sikter mot approksimalområdene (et hull mesialt og ett hull distalt) av prepareringene.

Så avlastes gingivalrandområdet rundt hele prepareringen(e) med et stort rosenbor. Dette vil gi en god tykkelse i det viktige prepgrenseområdet i det endelige avtrykket.

Du renser området i avtrykket der prepareringene er med alkohol og vann. Til sist tørkes avtrykket grundig.

Det endelig wash-avtrykket.

Bruk en automix-patron med Mach-2 og en liten intraoral spiss montert på blandespissen.

Selv om mange brukere av laminærteknikken hevder at de slipper å bruke retraksjonsbehandling før avtrykk i det hele tatt, tror forfatteren at de få minuttene som kreves å plassere en tråd (eller tilsvarende teknikker) er en liten pris å betale for å sikre nøyaktige marginer. I dette kasus fløt Mach-2 dypt ned i lateralens sulcus på grunn av den ekstreme flytbarheten. Nå kan du sammenligne den tynne materialfilmen på lateralene i motsetning til de robuste kantene på sentralene der vi brukte retraksjonstråd. Merk også at det omtrent ikke er noe wash-materiale utenfor prepareringsområdet. De 3 dråpene med Mach-2 langs den vestibulare randen antyder at når vi injiserte materialet, ble litt Mach-2 presset under Blu-Mousse avtrykket, men trykket fra preliminæravtrykket har faktisk skjøvet det tyntflytende materialet ut av avtrykket.

Eventuelle retraksjonstråder fjernes, og prepareringen blåses tørr om nødvendig. Avtrykket settes på plass igjen i overkjeven, og pasienten bes om å gli inn i avtrykket med underkjeven og lukke kraftig igjen. Den intraorale spissen stikkes inn i det distale hullet, og avtrykksmassen sprøytes inn med moderat trykk. Du fortsetter til det er kommet ut såpass mye Mach-2 fra det mesiale hullet, at du føler at området i avtrykket rundt prepareringen har fylt seg opp, før du fjernes spissen fra det distale hullet mens du fortsetter å trykke ut avtrykksmasse med samme trykk! Slutter du å presse ut masse før du fjerner avtrykkspistolen, risikerer du å lage undertrykk inne i avtrykket, og det kan danne seg områder med manko rundt prepareringen.

Dersom du ønsker det, kan du først injisere i det ene hullet, og deretter i raskt det andre. Prøv ut hva som fungerer best for deg.

Mach-2 er tyntflytende, men vil bare slippe ut buccalt, og ikke inn i pasientens munn. Når du er ferdig med avtrykkspistolen, venter du 35 sekunder før du fjerner avtrykket fra munnen.

Du behøver ikke være redd for å bruke moderat trykk når du presser ut avtrykksmassen. Mach-2 er så tyntflytende at dersom du presser for mye slik at det komme under de områdene som ikke er avlastet, vil avtrykket forme seg tilbake til originalformen dersom den kommer under press, og presse washmaterialet ut igjen. Figuren viser at Mach-2 ikke lager et tynt lag med avtrykksmasse inne i preliminæravtrykket. Det er bare det avlastede området som fylles ut uten at avtrykket forvrenges.

For det første er Blu-Mousse avtrykket veldig hardt og gir tilstrekkelig rigiditet. I tillegg vil det ekstremt harde Mach-2 materialet gi en indre støtte som motsetter seg forvrengninger. Du sender bare dette ene avtykket til teknikeren med arbeidsseddel og eventuelle bilder. Det er ikke noe antagonistavtrykk å ta (som pasienten vet å verdsette), ingen antagonistmodell å slå opp, og ingen bittregistreringer. Snakk om å være enkelt og nøyaktig!

Dersom du skulle ha noe blødning fra gingiva vil trykket fra washmaterialet presse blodet ut av utgangshullet – omtrent idiotsikkert.

Har du mer enn én prep ved siden av hverandre, borer du bare to hull: et distalt på den mest posteriore og et mesialt på den mest anteriore prepareringen. Denne teknikken fungerer for broer og preparering i begge kjevene også. Hadde du brukt et konvensjonelt wash-materiale, ville avtrykket ha blitt svekket av flere prepareringer, og du ville risikert større mulighet for forvrengning. Men Mach-2 som wash styrker avtrykket jo flere prepareringer du har.

Det eneste jeg fryktet når jeg startet å bruke denne metoden, var at det kunne være problematisk å fjerne avtrykket, spesielt dersom det var undersnitt. Etter en anselig mengde avtrykk er mitt inntrykk at ikke ett eneste har vært vanskelig å fjerne.

Bevis

Enkelte ting er bare fornuftige. Når vi vet om den høye suksessraten til den vanlige laminæravtrykksteknikken, spesielt med superharde Blu-Mousse som støttematerial, måtte det være korrekt å anta at Mach-2 (veldig lav-viskøst og herdefasthet som er 7 durometer hardere enn Blu-Mousse) var det manglende leddet for å oppnå PERFEKTE og vridningsresistente avtrykk HVER gang.

Selvsagt er det andre teknikker som gir gode avtrykk, men ingen av dem kombinerer den perfekte nøyaktigheten med fart, bekvemmelighet og ekstrem pasienttilfredshet på én gang.

Når denne artikkelen skrives har jeg laget 73 ledd med denne teknikken. 23 var anteriore helkeramiske kroner, som ikke gir så god røntgenkontrast.

De 50 andre var gull eller PG-arbeid som jeg vil få vise til slutt i artikkelen.

Merk også at du kan slå opp flere modeller fra disse avtrykkene, slik at det kan lages egne modeller til for eksempel å sjekke proksimalkontaktene.

Selvsagt må man også bruke et godt laboratorium for å få gode resultater. Jeg vil takke Tommy Yamashita og hans laboratorium i Garden Grove, California for hans gode arbeid de siste 12 årene, samt hjelpen til å utvikle denne teknikken..

Jeg har alltid lagt min stolthet i å få gode kanttilslutninger for de protetiske arbeidene mine. Kolleger har spurt meg hvordan jeg får så gode kronekanter. Men i alle disse 22 årene har jeg ALDRI brukt en teknikk som har gitt bedre tilpassinger og okklusjon enn Mach-2 sambittsavtrykk. Gjennomsnittlig har jeg redusert tida for å tilpasse en krone med det halve med denne teknikken!